ביטוח אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה – כל מה שצריך לדעת

ביטוח מפני אובדן כושר עבודה הוא ביטוח שנועד להבטיח למבוטח גמלה חודשית במקרה שיאבד את כושר עבודתו עקב מחלה, תאונה או סיבות אחרות, לתקופה ממושכת או לחילופין באופן קבוע.

הגמלה המשולמת במסגרת הביטוח מטרתה להחליף את ההכנסה מעבודה שאבדה, ולכן תקבע ברוב המקרים בהתאם להכנסה זו. ביטוח מפני אובדן כושר עבודה נכלל על פי חוק, כחלק אינטגרלי מקרן הפנסיה, ובתוכניות ביטוח פנסיוני אחרות על המבוטח לרכוש אותו בנפרד, תמורת פרמיה מתאימה.

אובדן כושר עבודה מקנה למי שאיבד את היכולת שלו להתפרנס זכויות שיגנו עליו –

קצבת נכות כללית מביטוח לאומי

קצבת שירותים מיוחדים למי שמחלתו מגבילה אותו בתפקוד יומיומי והופכת אותו לסיעודי

קצבת אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח

פטור ממס הכנסה למי שדרגת נכותו מעל 90%.

החיים אינם צפויים ואובדן כושר עבודה בהחלט עלול לתפוס אותנו לא מוכנים, לסיטואציה שכזו אם חס וחלילה תבוא, כדאי להיות מוכנים ולדעת את הזכויות שמגיעות לנו.
חשוב לדעת שעל מנת שהמבוטח יקבל תגמול חודשי עליו להוכיח כי איבד 75% מכושרו לעבוד.

הגדרת אובדן כושר עבודה על פי החוק

ההגדרה החוקית המחייבת של אובדן כושר עבודה לפי הרוב מכריע פוליסות הביטוח הפרטיות הן מצב של חוסר יכולת לעבוד בהתאם למקצוע, ניסיון והשכלה של בעל הפוליסה – המבוטח.

סוגי פוליסות

יש פוליסות שמבטחות אובדן כושר עבודה ספציפי לגבי העיסוק בו עסקת לפניי האובד, אך מרבית הפוליסות בוחנות האם האדם איבד את יכולתו לעבוד בכלל – בכל עיסוק סביר אחר.

פוליסה לפי עיסוק סביר – במסגרתה תיבחן הסוגיה, האם אדם מסוגל לבצע את עבודתו וכן כל עיסוק סביר אחר התואם להכשרתו המקצועית והשכלתו.

מהו עיסוק סביר – על פי הפסיקה מדובר בעיסוק המתאים לניסיונו של המבוטח, השכלתו, עיסוקו הקודם, למשכורת אותה קיבל.

פוליסה עיסוקית – במסגרתה תבחן יכולת המבוטח לעבוד בתפקיד בו עבד לפני שאיבד את כושרו לעבוד.

מה חשוב לבדוק בפוליסה

האם ביטוח אובדן כושר העבודה מבטח על חוסר היכולת לעבוד במקצוע המדובר או בכל מקצוע אחר.
האם התשלום במקרה של אובדן כושר עבודה ישולם מהיום הראשון בו לא נאבד את היכולת להגיע לעבודה, או רק לאחר 90 ימים.
האם יש בפוליסה רכיב המפצה גם באובדן חלקי של חוסר יכולתי לעבוד.
האם ישנו קיזוז של תגמול המתקבל מביטוח לאומי עקב איבוד יכולת העבודה.
מומלץ מאוד לבדוק שהשכר המבוטח תואם את השכר החודשי שקבלנו.

באילו מקרים חברות הביטוח מסרבות לתביעות של אובדן כושר עבודה

במקרה בו המבוטח למעשה אינו באמת באובדן כושר עבודה.
מידע כוזב – בזמן ההצטרפות לביטוח לא גילה המבוטח פרטים אודות מצבו הרפואי.
מקרה ביטוח שקרה קודם להצטרפות – חברת הביטוח תטען כי אובדן כושר העבודה התרחש טרם לצירוף של המבוטח לביטוח.

איבדת את כושר העבודה – מה עושים?

נא להכין תיק רפואי מלא בו נמצאים סיכומים רפואיים אשר מגדירים את מהות הפגיעה שלכם, נא לצרף אישורי מחלה ואישור מרופא תעסוקתי אשר קובע כי המבוטח אכן איבד את יכולתו לעבוד.

ביטוח לאומי – נא לבדוק האם יש מקום לקבלת קצבאות נוספות מביטוח לאומי – נכות כללית או נפגעי עבודה.

נא להגיש תביעה לחברת הביטוח – יש למלא כהלכה את טופס התביעה וחשוב מאוד כמובן לצרף את החומר הרפואי וכל החומר שהתבקשתם להוסיף.

נקודות בעייתיות בפוליסות שמומלץ לדעת

פוליסות שונות עלולות להקשות על מבוטחים לקבל את התשלומים המגיעים להם במקרה של אובדן כושר עבודה. הדבר עלול להיות מתסכל, במיוחד לאור העובדה שהאדם הפרטי אינו בקיא במושגי הביטוח השונים, עקב כך חשוב מאוד לברר מראש כמה שיותר פרטים אודות הפוליסות השונות. כדאי ורצוי להערך לקשיים אפשריים בקבלת התשלומים ולהגיע מוכנים.

התשלומים המוענקים על ידי הביטוח הלאומי במקרה של אובדן כושר עבודה עלולים להיות בעייתיים מכיוון שאינם בהכרח מעניקים פיצויים בגובה השכר או בקירוב, דבר זה בהחלט עשוי להביא להרעת תנאי החיים של המבוטח.

פוליסת עיסוק סביר הנה פוליסה בה עשויים להעלות קשיים רבים בהוכחת חוסר יכולת עבודה בעיסוק סביר אחר, זאת מתוך העובדה שבית המשפט לרוב מעדיף לקבל כל עיסוק סביר בו יכול המבוטח לעבוד, אפילו במקרה בו לא עסק במקצוע זה מעולם. יש לשים לב למקרים אלו.

תקופת ההמתנה לקבלת התשלומים הביטוחיים עלולה להיות מסובכת. מרבית חברות הביטוח מתפקדות תחת סעיף פרנצ'יזה, סעיף זה קובע כי ישנה תקופת המתנה החל מרגע תחילת האירוע הביטוחי ועד לקבלת הכיסוי הביטוחי.

מהצד השני של המטבע, רוב חברות הביטוח מציעות לעובדים כיסוי ביטוחי עם תקופת המתנה קצרה משמעותית, בתוספת תשלום לפרמיה החודשית כמובן.

מתי הביטוח למעשה מתחיל לפעול?

שימו לב – כאשר המבוטח איבד את כושר עבודתו עקב תאונה הביטוח נכנס לתוקף באופן מיידי.
חשוב מאוד לדעת כי הגדרה של תאונה ברוב פוליסות הביטוח הינה אירוע פתאומי חיצוני, בניגוד לצורך העניין במקרה של אובדן כושר עבודה לאור מחלה, במקרה זה הכיסוי הביטוחי יכנס לתוקף בכפוף לתקופת הכשרה, שברוב פוליסות הביטוח מדובר בתקופה של 3 חודשים.

החלטתם להגיש תביעה – כיצד מתחילים את התהליך

טרם הגשת התביעה מומלץ להתייעץ עם סוכן הביטוח שלך ולהבין את תהליך התביעה ומהן הזכויות שמגיעות לך.
יש להמציא את כל המסמכים הרפואיים אשר מתארים את המצב הבריאותי הקיים והשלכותיו על תפקודך, עד לכדי אובדן היכולת לעבוד כהלכה.
על עובדים שכירים צריכים לצרף תלושי שכר מהשנה האחרונה, ועצמאים דו"ח שנתי קודם כפי שהוגש למס ההכנסה. על המבוטח למלא ולהגיש טופס תביעה סטנדרטי איתו יצרף העתק המחאה לצורך אימות חשבון בנק.